نام بیماری: آرتریت روماتوئید
آرتریت روماتوئید، یک بیماری التهابی مزمن و پیشرونده است که مشخصه ی اصلی آن درگیری مفاصل به واسطه التهاب غشای سینوویال (سینوویت) و به صورت قرینه می باشد. این التهاب درصورت عدم درمان به اروزیون و تخریب کامل مفصل می انجامد.
اسامی مترادف: Rheumatoid arthritis

اپیدمیولوژی:
شیوع آرتریت روماتوئید در جهان به طور متوسط %1- 0.5 جمعیت است. ( در ایران 0.36% گزارش شده است) شایع ترین سن شروع بیماری 50-35 سالگی است . در سنین زیر 60 سال زنان را 4-2 برابر مردان گرفتار می کند لیکن در سنین بالاتر این اختلاف کاهش یافته و میزان بروز در دو جنس به یکدیگر نزدیک تر می شود.

عوامل و مکانیسم های ایجاد کننده بیماری:
فاکتورهای ژنتیکی در پاتوژنز RA نقش دارند مشخص شده است که 70-60% Caucasian های مبتلا به RA از نظر HLA-DR4 مثبت می باشند. در حالی که در افراد سالم شیوع این آلل حدود 25-20% است و در مبتلایان به فرم شدیدتر RA به ویژه فرم همراه با درگیری های خارج مفصلی مانند واسکولیت و سندرم Felty آلل HLA-DR4 بیشتر دیده می شود. در دوقلوهای همسان میزان وقوع این بیماری حدود 30 % می باشد در حالی که در دوقلوهای غیرهمسان 5% است که این تفاوت کم اهمیت عوامل غیرژنتیکی دخیل را نشان می دهد و بیانگر این است که RA یک بیماری چند ژنی است که فاکتورهای غیروراثتی محیطی در ایجاد آن نقش بسزایی دارند ، سیگار کشیدن از جمله این فاکتورها می باشد.
پپتیدهای سیترولینه ممکن است اهداف اولیه در حملات بالینی RA محسوب شوند پپتیدهای طبیعی دارای آرژنین در بدن تحت تاثیر آنزیم پپتیدیل آرژنین دآمیناز آمین خود را از دست می دهند وپپتیدهای سیترولینه را ایجاد می کنند برخی واریانت های ژنتیکی آنزیم پپتیدیل آرژنین دآمیناز با بیماری RA همراه می باشد.پپتیدهای سیترولینه می توانند با تحریک سیستم ایمنی موجب تولید اتوآنتی بادی ها شوند. شناسایی اهداف آنتی ژنی سیترولینه در RA اهمیت زیادی دارد این آنتی ژن ها شامل اشکال سیترولینه فیبرینوژن ، ویمنتین ، -انولاز و کلاژن تیپ II می باشد

عرضه آنتی ژن های خودی به سلول های T نقش مرکزی را در پاتوژنز RA دارد ، در فرم فعال بیماری RA سلو ل های T فراوان هستند و 50-20% سلول های موجود در سینوویال ماتهب را تشکیل می دهند. سلول های T فعال شده در تنظیم فعال سازی استئوکلاست ها و تخریب مفاصل نقش دارند. سلول های B نیز نقش مهمی در پاتوژنز RA دارند ، سلول های B موجب نولید آنتی بادی های خود واکنشگر مانند فاکتورهای روماتوئیدی و سایر اتو آنتی بادی ها می شوند علاوه بر این آن ها به عنوان APC های کارآمدی در پاسخ های سلول های T عمل کرده پاسخ های T سل ها را تشدید می کنند.
سایتوکاین های مشتق از ماکروفاژها و فیبروبلاست ها در سینوویوم روماتوئیدی فراوان هستند که شامل IL-1 ، TNF ، GM-CSF ، IL-6 و سایتوکاین های جاذب متعدد می باشند، بسیاری از این سایتوکاین ها در مهاجرت سلول های تنظیمی مهم هستند. در حالی که سایتوکاین های مشتق از سلو ل های T مانند IFNγ ، IL-2 و IL-4 به طور دور از انتظاری کمتر هستند. در این بیماری سلو ل های زیرگروه Th1 نقش غالب را دارند در حالی که عملکرد سلو ل های زیرگروه Th2 کم اهمیت به نظر می رسد. محدوده گسترده ای از سایتوکاین های پیش التهابی در نمونه های سینوویال بیماران RA مشاهده می گردد. TNF که موجب تکثیر سینویال ، تولید پروستاگلاندین ها و متالوپروتئینازها و تنظیم سایر سایتوکاین های پیش التهابی می شود در پیشرفت این بیماری نقش مهمی بازی می کند. درمان های بیولوژیکی که TNF و IL-6 را هدف قرار می دهند در این بیماری کارآمد هستند و این موضوع بیانگر اهمیت این سایتوکاین ها در پاتوژنز RA می باشد.

علائم و تشخیص بالینی:
به طور کلی علائم بالینی در این بیماری به درگیری مفصل(آرتریت) و بافت اطراف آن (پری آرتریت) و درگیری خارج مفصلی مربوط می شود.
1. تظاهرات مربوط به آرتریت و پری آرتریت :
مشخصه ی این بیماری ، سینوویت قرینه است که به صورت تدریجی و طی چند هفته تا چند ماه ظاهر می شود . بیماری عمدتا از مفاصل دست شروع می شود از جمله مفاصل متاکارپو فالنژیال (metacarpophalyngeal=MCP) ، اینترفالنژیال پروگزیمال (proximal interphalyngeal=PIP) و مفاصل مچ دست(carpal) می توانند درگیر شوند . علاوه بر این تمام مفاصل دیارترودیال بدن (آرنج ، زانو و ستون فقرات گردنی و...) ممکن است در این بیماری درگیر شوند اما درگیری بعضی از مفاصل از جمله مفاصل اینتر فالنژیال دیستال(DIP) و ساکروایلیاک در این بیماری نادر است و ستون فقرات ناحیه ی لومبار و توراسیک تقریبا هیچ گاه درگیر نمی شود. درگیری مفاصل به صورت قرینه و افزاینده است و با پیشرفت بیماری مفاصل بیشتری درگیر می شوند.
از آن جا که درگیری مفصل در این بیماری، ماهیت التهابی دارد، درد و خشکی در مفاصل با استراحت تشدید شده و خشکی صبحگاهی از شکایات اصلی بیماران می باشد هم چنین مفاصل متورم و گرم هستند اما برخلاف سایر درد های التهابی مفصلی ، قرمزی مفصل دراین بیماری نادر است. در صورتی که درمان ضد التهابی مناسب هر چه زودتر انجام نگیرد بعد از گذشت زمان( به طور متوسط 3 ماه از آغاز بیماری) ، تغییرات مفصلی برگشت ناپذیر گشته و مفصل به سمت تخریب و دفرمیتی حرکت می کند.

2. تظاهرات خارج مفصلی:
اگرچه تظاهرات مفصلی ناتوانی های(morbidity) زیادی را برای بیماران ایجاد می نماید لیکن تظاهرات خارج مفصلی علت اصلی مرگ و میر( mortality) دراین بیماران را تشکیل می دهند. این تظاهرات شامل موارد زیر می باشند:
ندول روماتوئید
واسکولیت
درگیری چشم
درگیری قلبی – ریوی
درگیری سیستم هماتولوژیک
درگیری سیستم عصبی
درگیری کلیوی
درگیری استخوان به خصوص استئوپورز
سندرم Felty

تشخیص آزمایشگاهی: آزمایش هایی که برای تشخیص آزمایشگاهی بیمای آرتریت روماتوئید در دسترس است به شرح زیر است:
1- آزمایش های عمومی التهاب نظیر شمارش کامل سلول ها (CBC) و سرعت رسوب گلبول های قرمز (ESR) این آزمایش ها به صورت غیر اختصاصی وجود التهاب در بدن را نشان می دهند.
2- آزمایش RF: یک اتو آنتی بادی برعلیه ایمونوگلوبولین های بدن است که اگر چه برای تشخیص آرتریت روماتویید اختصاصی نیست ولی در تشخیص بیماری کمک کننده است.
3- آزمایش Anti CCP: این آزمایش نسبت به آزمایش های قبلی اختصاصی تر است.
4- آزمایش Anti MCV: اختصاصیت این آزمایش در تشخیص آرتریت روماتویید از همه آزمایش ها بیشتر است.
پیش گیری و درمان:
درمان به دو دسته ی درمان غیر دارویی و درمان دارویی تقسیم می شود.
1. درمان های غیر دارویی:
گر چه در گذشته به بیماران توصیه می شد که تا حد امکان حرکات مفاصل مبتلا را محدود کنند مطالعات جدید در دهه ی اخیرنقش مفید ورزش را در این بیماران نشان می دهد . البته این حرکات ورزشی باید تحت نظارت پزشک باشد و از حد تحمل مفصل مبتلا فراتر نرود. رژیم غذایی مناسب و کنترل وزن بیماران نیز حائز اهمیت می باشد، می توان از درمان های فیزیکی هم استفاده نمود.
2. درمان دارویی :
• داروهای ضد التهاب
مهم ترین داروی ضد التهاب مورد استفاده دراین بیماری کورتیکواستروئید است که معمولا با دوز پایین ( 5 -7.5 mg) استفاده می شود. در صورت شدید بودن التهاب دوز بالا ( 20-30 mg) تجویز می گردد. در موارد تهدید کننده ی حیات مانند عوارض ناشی از واسکولیت (منونوریت مولتی پلکس ، درگیری عروق ارگان های حیاتی و...) می توان از پالس(pulse) کورتون ،1mg به صورت داخل وریدی استفاده کرد. نکته ی مهم در استفاده از کورتیکواستروئید ها این است که این داروها تنها در تخفیف علائم ناشی از التهاب موثر هستند و در جلوگیری از سیر بیماری تاثیر چندانی ندارند.
• داروهای کنترل کننده ی سیر بیماری (DMARD=disease modifying antirheumatic drugs)
از داروهای این دسته به طور معمول برای کند کردن سیر بیماری استفاده می شود اگرچه مطالعات جدید صحت این مطلب را به چالش کشیده اند.از دارو های این دسته می توان به داروهای آنتی مالاریا (Hydroxychloroquine, Chloroquin Phosphate) ، methotrexate ، sulfasalasine ، D-penicillamine و ترکیبات طلا اشاره کرد.
• در صورت عدم پاسخ مناسب به دارو های مذکور می توان از داروهایی سرکوبگر ایمنی استفاده کرد . این داروها شامل Azathioprine ، leflunamide ، cyclosporine و cyclophosphamide می باشد.
• باز هم در صورت عدم پاسخ دهی می توان از دارو های بیولوژیک استفاده کرد:
گروهی از این داروها با جلوگیری از آثار TNFα عمل می کنند . این دارو ها شامل موارد زیر می باشد:
• Etanercept: TNFα type II receptor fused to IgG1
• Infliximab: Chimeric mouse/human monoclonal antibody to TNFα
• Adalimumab: Fully human monoclonal antibody to
TNFα
 داروی دیگری از این دسته به نام Rituximab یک آنتی بادی منوکلونال علیه CD20 می باشد و از طریق غیر فعال کردن لنفوسیت های B و جلوگیری از ساخت آنتی بادی آثار خود را اعمال می کند.
 داروی سوم Anakinraمی باشد. این دارو آنتا گونیست رسپتور IL-1 بوده و مانع اثرات التهابی این سایتوکاین می شود.  Abatacept که مانع از costimulation در لنفوسیت های T می گردد.
• دارو های پیش گیری کننده از پوکی استخوان
از آن جا که بیماران مبتلا به آرتریت روماتوئید ، در معرض پوکی استخوان قرار دارند بررسی مداوم و پیشگیری دارویی با بیس فسفونات ها توصیه می شود.

نوشتن دیدگاه

تصویر امنیتی
تصویر امنیتی جدید