⁣⚠️ 7 نشانه که کمبود امگا 3 را ثابت می‌کند!

✍️خشکی پوست

✍️موی بی‌جان

✍️ناخن‌های شکننده

✍️بی‌خوابی

✍️ضعف تمرکز

✍️خستگی

✍️درد مفاصل

Telegram : naamdarlab

Tel : 09106885543

Instagram : naamdar_lab

1 کمبود امگا 3

مقدمه 

به انواع مختلف اسیدهای نوکلئیک آزاد در پلاسما شامل قطعات DNA ژنومی، DNA میتوکندریابی، DNA و mRNA های ویروسی و همچنین انواع miRNA اصطلاحا Cell-free nucleic acid گفته می شود. بخش مهمی از این اسیدهای نوکلئیک آزاد در پلاسما را Cell-free DNA (cfDNA) تشکیل می دهد. cfDNA به صورت قطعاتی با وزن مولکولی حدود KB 21-18/0 در سرم یا پلاسمای افراد سالم و افراد مبتلا به بسیاری از بیماری ها قابل تشخیص هستند. حضور cfDNA در پلاسمای انسانی برای اولین بار در سال 1948 توسط metais و Mandel گزارش شد. در آن زمان این موضوع توجه کمی را در مجامع علمی به خود جلب کرد تا اینکه در سال 1994 با شناسایی قطعه جهش یافته ژن RAS در پلاسمای بیماران مبتلا به سرطان اهمیت cfDNA به عنوان یک مارکر احتمالی سرطان آشکار گردید. در بین انواع cfDNA، DNA ژنومی و DNA میتوکندریایی کانون توجه بسیاری از مطالعات بوده و کاربرد تغییرات کمی و کیفی در این دو شاخص (شکل 1) در تشخیص و پیگیری انواع سرطان ها، تشخیص های پیش از تولد، بیماری های قلبی – عروقی و پیوند اعضاء مورد توجه قرار گرفته است (1). اگر چه مکانیسم هایی که منجر به حضور cfDNA در پلاسما می گردد به طور کامل شناخته نشده است. اما به نظر می رسد منشا cfDNA در پلاسمای افراد سالم عمدتا از آپوپتوز سلولی باشد. هر چند مطالعات نشان داده اند که سلول های زنده نیز ممکن است به صورت فعال قطعات DNA را به درون پلاسما آزاد کند. در بیماران، فرآیندهای آپوپتوز و نکروز سلولی منشا cfDNA می باشند (2). درا این مقاله به بررسی کاربرد اندازه گیری کمی و بررسی کیفی cfDNA در تشخیص و پیگیری درمان برخی از بیماری ها پرداخته شده است.

کلمات کلیدی : cell-free DNA 

 

شکل 1- : انواع مختلف اسیدهای نوکلئیک آزاد در پلاسما به همراه منشا و تغییرات کمی و کیفی آن ها

سرطان

سرطان بعد از بیماری های قلبی – عروقی و بیماری های عفونی سومین علت مرگ و میر در جهان است. تشخیص زودرس و پس از آن بررسی میزان موفقیت یک روش درمانی از اهداف مهم در کنترل و مدیریت این بیماری می باشند. استفاده از بیومارکرهای سرمی کمک شایانی در جهت نیل به این اهداف نموده است. در این راستا تاکنون بیو مارکرهای متعدد پروتئینی، گلیکوپروتئینی کشف و مورد بهره برداری قرار گرفته اند (1). با این وجود، بسیاری از بیومارکرهایی که در حال حاضر مورد استفاده قرار می گیرند از حساسیت و اختصاصیت کافی برای کاربردهای بالینی برخوردار نیستند. علاوه بر آن دسترسی به نمونه سرطانی جهت ارزیابی پاتولوژیکی در بسیاری از سرطان ها از جمله سرطان سینه و ریه ، نیازمند استفاده از روش های تهاجمی می باشند. از این رو تلاش های بسیاری جهت دستیابی به بیومارکرهای غیر تهاجمی جدید برای ارزیابی، غربالگری، طبقه بندی و پایش سرطان ها در حال انجام است (1).

در سال های اخیر توجه محققان به استفاده از cfDNA به عنوان یک بیومارکر غیر تهاجمی جلب شده است (شکل 2).

بر اساس مطالعات انجام شده اولا میانگین غلظت cfDNA در پلاسمای بیماران سرطانی افزایش و به بیشتر از 10 برابر افراد نرمال می رسد (2). ثانیا بررسی های کیفی cfDNA از نظر موتاسیون در انکوژن ها و تومورساپرسورها، تغییرد ر میکروساتلیت ها و تغییرات اپی ژنتیکی مانند هایپرمتیلاسیون پروموتر نشان داده است که ویژگی های ژنتیکی و اپی ژنتیکی cfDNA انعکاسی از ویژگی های ژنتیکی و اپی ژنتیکی cfDNA ، انعکاسی از ویژگی های ژنتیکی و اپی ژنتیکی DNA سلولی تومور است .این یافته ها از یک سو موید این مطلب است که cfDNA از بافت توموری منشا می گیرد و از سوی دیگر امکان استفاده از cfDNAبه عنوان یک ابزار تشخیصی غیر تهاجمی سرطان را به اثبات می رساند (1). 

با توجه به نکات گفته شده cfDNA می تواند از دو منظر تغییرات کمی و کیفی به عنوان بیومارکر سرطان مورد استفاده قرار گیرند.

نقش تغییرات کمی cfDNA به عنوان بیومارکر سرطان 

به طور کلی مطالعات انجام شده غلظت بالاتری از cfDNA را در بیماران مبتلا به سرطان در مقایسه با گروه سالم گزارش کرده اند. این غلظت تحت تاثیر متغیرهای مرتبط همچون سایر تومور، stage بیماری، محل ایجاد تومور و فاکتورهای مرتبط با پیش آگاهی بیماری می باشد لذا اندازه گیری مقدار cfDNA از طریق روش های حساس مانند RT-PCR می تواند جهت بررسی شاخص های همانند سایز متومور، stage بیماری، محل ایجاد تومور و پیش آگاهی بیماری مورد استفاده قرار گیرد (3). در ادامه با ذکر برخی از مطالعات اخیر در مورد نقش تغییرات تکمیل cfDNA در تشخیص و پیگیری سرطان پرداخته می شود. در سرطان سلول غیر کوچک ریه نشان داده شده است که بیماران در مقایسه با افراد سالم دارای میزان بیشتری از cfDNA هستند و بعلاوه بین مقدار cfDNA و مرحله و درجه بیماری، درگیری گره های لنفاوی و متاستاز ارتباط وجود دارد. 

همچنین در بیماران با سرطان معده نشان داده شده است که cfDNA بیومارکر مفیدی در پیگیری پیشرفت بیماری می باشد (5). سرطان پانکراس از جمله خطرناک ترین و تهاجمی ترین سرطان ها است. در این بیماران سطح cfDNA با بقای بیمار ارتباط دارد به طوریکه میزان بالاتر از 62ng/ml از cfDNA با متاستاز و کوتاه شدن عمر بیمار همراه است (6).

نقش تغییرات کیفی cFDNA در بیماران مبتلا به سرطان

الف-موتاسیون در انکوژن ها و ژن ها ی متوقف کننده تومور 

مطالعات اولیه هماهنگی بین موتاسیون در انکوژن ها و ژن های متوقف کننده تومور در DNA بافت توموری و cfDNA را مورد تایید قرار دادند. پس از آن مطالعات بسیاری جهت بررسی موتاسیون ها در cfDNA افراد مبتلا به انواع سرطان ها انجام شده و ارزش تشخیصی و پیش آگهی آن گزارش شد. بیشترین مطالعات در این زمینه در مورد موتاسیون ژن های k-ras و p53 در انواع سرطان ها شامل سرطان مثانه، سینه، کولون، ریه ، کبد، پانکراس ، اندومتر و تخمدان انجام شده است. نتایج این مطالعات درصد بالایی از هماهنگی بین موتاسیون این ژن ها را در بافت تومور و cfDNA نشان می دهند (2). همچنین مطالعات مختلف ارزش اندازه گیری موتاسیون در ژن های مختلف را در نمونه cfDNA بیماران سرطانی جهت تعیین پیش آگاهی، پایش پاسخ به درمان و مقاومت دارویی مورد ارزیابی قرار داده اند. به طور مثال، تعیین موتاسیون در ژن EGFR در نمونه پلاسمای بیماران مبتلا به سرطان ریه به عنوان مارکری ارزشمند در پیش بینی پیشرفت بیماری، مقاومت دارویی و پیش بینی میزان بقاء بیماران گزارش شده است (2). در یک مطالعه بر روی بیماران سرطان سلول غیر کوچک ریه نشان داده شده است که درجه بالایی از انطباق بین جهش گیرنده فاکتور رشد اپیدرمی (EGFR) در نمونه های بافتی و نمونه های cfDNA وجود دارد. از آنجائیکه داروی خط اول Gefitinib در بیماران دارای جهش در EGFR موثر تر است و به خوبی توسط بیمار تحمل می گردد لذا بررسی نمونه های cfDNA از لحاظ جهش EGFR در روند درمان این گروه از بیماران نقش تعیین کننده دارد (7) . با این حال مشکل اصلی در استفاده از موتاسیون به عنوان یک بیومارکر، فرکانس پایین بعضی از این جهش ها در بافت توموری است. همچنین حساسیت و اختصاصیت پایین بعضی از این جهش ها در تشخیص و تعیین پیش آگاهی بیماری، استفاده از آن را به عنوان یک بیومارکر یا مشکل مواجه ساخته است. بنابراین طراحی متدهایی که با دقت بالا بتوانند این جهش ها را تشخیص دهند یک نیاز اساسی به شمار می آید (2).

ب-DNA integrity

همانطور که قبلا ذکر شد cfDNA از سلول های آپوپتوتیک و پانکروتیک منشا می گیرند. شاخص DNA integrity به نسبت قطعات بزرگ تر DNA به قطعات کوچک تر گفته می شود که می تواند منبع cfDNA (آپوپتوز یا نکروز) را مشخص کند. از آنجایی که این قطعات در بیماران سرطانی سایز بزرگتری دارند. بنابراین در مطالعات مختلفی شاخص DNA integrity جهت تشخیص و تعیین پیش آگهی در انواع سرطان ها شامل سرطان سینه، مری، کولون و پروستات مورد ارزیابی قرار گرفته اند. این شاخص به عنوان مارکری جهت پیش بینی متاستاز به غدد لنفاوی قبل از عمل جراحی در بیماران مبتلا به سرطان سینه مطرح گردیده است که با فاکتورهایی همچون سایز تومور، مرحله بیماری و وضعیت رسپتورها مانند (Her2) همخوانی دارد. همچنین در بیماران مبتلا به سرطان نازوفارینکس که پس از رادیوتراپی شاخص integrity کمتری را نشان دادند، بقا بیشتری را نسبت به بیمارانی داشتند که این شاخص در آن ها بالاتر بود (2). در یک مطالعه اخیر نشان داده شده است که DNA integrity در بیماران سرطان کولون بیش از افراد سالم است و این معیار می تواند با حساسیت 71 درصد و اختصاصیت 75 درصد سرطان کولون را تشخیص دهد (8).

ج-تغییر در میکروستلایت ها

میکروستلایت ها مناطقی از کروموزوم هستند که شامل سکانس های DNA به طول 6-1 نوکلئوتید بوده و 60-1 بار به صورت پشت سر هم تکرار می شوند. تعداد موتیف های تکرار شده در آلل های مختلف متفاوت است. این تغییرات از طریق متدهایی همچون PCR و آنالیزهای پس از آن مانند الکتروفورز قابل تشخیص می باشد. تغییر در میکروستلایت ها شامل ناپایداری میکروستلایت ها (MSI) و از دست دادن هتروزیگوسیتی (LOH) می تواند به عنوان مارکری در DNA آزاد شده در سرم یا پلاسمای افراد مبتلا به سرطان مورد بررسی قرار گیرد. ناپایداری میکروستلایت ها که در اثر سیستم ترمیمی ناقص در سرطان ها ایجاد می شود و همچنین از دست دادن هتروزیگوسیتی که در آلل های مختلف در کروموزوم های خاص در انواع سرطان ها رخ می دهد در مطالعات مختلف موترد بررسی قرار گرفته و ارزش تشخیصی و Prognostic آن ها در بعضی از انواع سرطان ها شامل سرطان سینه، کولون، مثانه، سر و گردن، پانکراس و کلیه مورد تایید قرار گرفته است (2).

د-تغییر در الگوی متیالسیون ژن ها

در میان تغییرات مولکولی و رخدادهای اپی ژنتیکی که در نئوپلازی های انسانی توصیف می شوند، تغییرات در متیلاسیون DNA یکی از رایج ترین آن ها است. در مراحل اولیه تومورزایی مناطقی از پروموتر تومور ساپرسورها و ژن های مهم دیگر دچار هایپرمتیلاسیون می شوند. این فرآیند منجر به تغییر در رونویسی از ژن هایی می شود که مسیرهای سلولی منتهی به سرطان را تحت تاثیر قرار می دهند. بنابراین تشخیص چنین تغییراتی در نمونه cfDNA استخراج شده از سرم و یا پلاسمای بیماران سرطانی می تواند به عنوان ابزاری مناسب جهت تشخیص زودرس و پیشرفت بیماری مطرح باشد (2).

متیلاسیون ژن های متعددی مانند APC ,MGMT , P16, RASSFIA , GSTP1 در نمونه cfDNA بیماران مبتلا به انواع سرطان ها از جمله سرطان سینه، پروستات، ریه و مثانه مورد ارزیابی قرار گرفته اند. نتایج حاصل از این مطالعات حاکی از هماهنگی بین متیالسیون این ژن ها در نمونه بافت تومور و cfDNA می باشند. همچنین ارزش تشخیصی این مارکرها در تعیین پیش آگهی و پاسخ به انواع رژیم های شیمی درمانی در این بیماران به اثبات رسیده است. (2).

کاربرد cfDNA در تشخیص غیر تهاجمی پیش از تولد (NIPD) 

تشخیص های متداول پیش از تولد بر پایه استفاده از تست های تشخیصی تهاجمی همچون نمونه گیری از پرزهای کوریونی (CVS) و یا آمینوسنتز استوار است که می تواند خطر سقط جنین را افزایش دهد. در سال های اخیر مطالعات بسیاری بر کاربرد تست های تشخیص غیر تهاجمی در این زمینه متمرکز شده اند که بر پایه cfDNA آزاد شده از جنین به جریان خون مادر می باشد (9). در حال حاضر NIPD در بسیاری از نقاط جهان به منظور تعیین جنسیت جنین به ویژه زمانی که ناقل اختلالات وابسته به x هستند مورد استفاده قرار می گیرد. کاربردهای دیگر NIPD شامل تشخیص اختلالات تک ژنی و ناهنجاری های کروموزومی در مطالعات متعددی در حال بررسی می باشند (9).

کاربرد cfDNA در تعیین جنسیت جنین

تعیین جنسیت جنین با استفاده ز cfDNA جنینی یکی از تست های تشخیص قبل از تولد است که به طور قابل اعتمادی از هفته هفتم بارداری با استفاده از Real-time quantitative PCR به منظور تعیین حضور و یا عدم حضور سکانس های مخصوص به کروموزوم Y در پلاسمای مادر قابل انجام است. بیشترین کاربرد کیتیکی در تعیین زودرس جنسیت جنین در ناقلین اختلالات ژنتیکی وابسته به X مانند دیستروفی عضلانی دوشن است. 

در زنانی که ناقل اختلالات وابسته به x هستند تعیین جنسیت چنین با استفاده از cfDNA جنینی می تواند لزوم استفاده از تست های تشخیص تهاجمی را آشکار سازد . در مواردی که جنسیت جنین، مذکر تشخیص داده می شود تشخیص قطعی اختلالات وابسته به x با استفاده از CVS در هفته یازدهم بارداری انجام می پذیرد.

چنانچه جنسیت جنین، مونث باشد تست های تهاجمی مورد نیاز نمی باشد که این مسئله می تواند خطر سقط جنین را کاهش دهد (9).

کاربرد cfDNA در تشخیص آنیوپلوئیدی (anenplaidies)

تشخیص و غربالگری پیش از تولد به منظور تشخیص آتیوپلوئیدی جنین به صورت متداول برای تمام زنان باردار در انگلستان، آمریکا و بخش هایی از اروپا انجام می پذیرد. شایع ترین کاربرد این تست ها تشخیص تریزومی 18.21 و 13 می باشد (10). در حال حاضر در بیشتر نقاط جهان تشخیص آنیوپلوئیدی جنین از طریق تجزیه و تحلیل مایع آمنیوتیک و پرزهای کوریونی صورت می پذیرد. در مطالعات متعددی استفاده از روش های غیر تهاجمی و بر پایه بررسی cfDNA جنینی در پلاسمای مادر پیشنهاد گردیده است. اساس این روش ها در تشخیص تریزومی 21 ، بررسی وجود و اندازه گیری تعداد کپی های توالی های خاصی از cfDNA مرتبط با کروموزوم 21 در گردش خون مادران پر خطر و مقایسه آن با بارداری های طبیعی استت. در صورت ابتلا جنین به تریزومی 21 ، تعداد قطعات cfDNA مربوط به کروموزوم 21 در خون مادر افزایش می یابد. از روش مشابهی در تشخیص تریزومی های 18 و13 نیز استفاده شده است (11). همچنین در مطالعه دیگری که بر روی زنان دارای جنین های مبتلا به آنیوپلوئیدی، نشان داده شده است که بررسی cfDNA موجود در مایع امنیوتیک از لحاظ توالی های تکراری کوتاه در کروموزوم 21 به روش کمی PCR می تواند با حساسیت 93 درصد و اختصاصیت 100 آنیوپلوئیدی را تشخیص دهد (12).

تشخیص ناهنجاری های تک ژنی

از جمله کاربردهای دیگر NIPD ، تشخیص ناهنجاری های تک ژنی است. مطالعات اولیه در این زمینه تشخیص ناهنجاریه ای اتوزومال غالب که از طریق پدر و یا جهش های de novo به ارث می رسند را مورد ارزیابی قرار داده اند. اولین کاربرد cfDNA در تشخیص بیماری های اتوزومال غالب مربوط به بیماری دیستروفی میوتونیک می باشد. مطالعات بعدی تشخیص بیماری هایی همچون هانگتینتون و آکوندریاپلازی را با استفاده از cfDNA جنینی به اثبات رساندند (13). 

کاربرد cfDNA در بررسی بیماری های اتوایمیون

برای سال های متمادی سنجش میزان cfDNA در بیماری های خرد ایمنی مانند آرتریت روماتوئید، لوپوس، اریتماتوز سیستمیک (SLE)، اسکلروزیس سیستمیک (SS) و سندرم شوگرن (دومین بیماری خود ایمنی روماتیسمی شایع پس از آرتریت رومانوئید) کانون توجه بسیاری از مطالعات بوده است. در حال حاضر، ساختارهای DNA که مورد هدف اتوآنتی بادی ها قرار می گیرند و کمپلکس های DNA – آنتی بادی در جریان خون به عنوان یکی از ویژگی های عمده SLE به شمار می روند. در طی پنجاه سال گذشته تحقیقات در مورد تغییر در سطح DNA آزاد شده در پلاسما در بیماران مبتلا به SLE و ارتباط آن با شدت بیماری، هدف بسیاری از مطالعات بوده است. بر اساس نتایج بسیاری از این مطالعات اندازه گیری سطح cfDNA به عنوان ابزاری ارزان، ساده و سریع برای بررسی شدت بیماری در این بیماران مطرح می باشد (16-14).

در مطالعات انجام شده در مورد آرتریت روماتونید، غلظت بالاتری از cfDNA در پلاسما و مایع مفصلی در بیماران نسبت به افراد سالم گزارش شده است به طوریکه شدت این افزایش غلظت مرتبط با شدت علائم بیماری و آسیب بافتی می باشد (17). همچنین مطالعات انجام شده حاکی از تفاوت سطح cfDNA در بیماران مبتلا به نوع فعال و غیر فعال بیماری اسکلروزیس سیستمیک می باشد (18).

از جمله کاربردهای مهم cfDNA در بیماری های خود ایمنی، تعیین الگوی DNA از طریق الکتروفورز cfDNA DNA در بیماران مبتلا به SLE ، SS متفاوت و منحصر به هر یک از این اختلالات می باشد. بنابراین تشخیص این تفاوت در الگوی DNAمی تواند درک بهتری از پاتوفیزیولوژی این اختلالات فراهم آورد. به نظر می رسد که اندازه گیری cfDNA به عنوان ابزاری مفید و دقیق در روش های تشخیصی -در مقایسه با مارکر های پروتئینی -در بیماری های اتوایمیون مطرح باشد(19).

کاربرد cfDNA در تشخیص انفار کنوس میو کارد و سکته مغزی حاد

افزایش سطح cfDNAنشانه مرگ سلولی در اثر آسیب بافتی یا واکنش های التهابی می باشد . از آنجاییکه انفار کتوس میو کارد حاد (َAMI) از طریق نکروز و آپوپنوز سلول های میوسیت رخ دهد، محققان فرضیه افزایش سطح cfDNA را در خون این بیماران مورد بررسی قرار دادند. نتایج حاصل از این مطالعات نشان می دهد که سطح cfDNA د ر این بیماران به طور معناداری در مقایسه با افراد سالم بالاتر می باشد (21-20).

همچنین نتایج این مطالعات حاکی از ارتباط بین سطح cfDNA و مارکرهای بیوشیمیایی متعارف مانند کراتین کیناز (CK) و تروپونین می باشد. به نظر می رسد که اندازه گیری cfDNA همراه با این مارکرهای بیوشیمیایی متعارف از ارزش تشخیصی بالایی در این بیماران برخوردار باشد. 

برخلاف MI، که تعدادی از مارکرهای بیوشیمیایی روتین در تشخیص آن به کارگرفته می شود، در مورد سکته های مغزی حاد چنین مارکرهای شناخته شده ای در بررسی های بالینی وجود ندارد. از آنجایی که پاتوفیزیولوژی سکته مغزی شامل مرگ سلولی و اختلال در سد خونی – مغزی می باشد، محققان سطح cfDNA را در پلاسمای بیماران مبتلا به سکته مغزی حاد مورد ارزیابی قرار دادند. نمونه های جمع آوری شده در طی 24 ساعت پس از بروز علائم مورد بررسی قرار گرفته و نتایج بدست آمده حاکی از ارتباط بین غلظت cfDNA در پلاسمای این بیماری و شدت سکته می باشد. 

همچنین غلظت cfDNA به عنوان یک مارکر پیش بینی کننده میزان مرگ و میر در بیمارانی که هیچ تغییر قابل مشاهده ای در تصویربرداری های نورولوژیکی آن ها به چشم نمی خورد، مطرح است (22). 

کاربرد cfDNA در بررسی پیوند اعضا

در مطالعات مختلف حضور DNA فرد اهداء کننده عضو در cfDNA بیماران پذیرنده کبد، قلب و کلیه نشان داده شده است. پیوند کلیه مناسب ترین و در عین حال پر هزینه ترین روش درمانی برای بیماران مبتلابه اختلالات مزمن غیر قابل برگشت کلیه می باشد.دلایل پزشکی اختلالات اولیه پیوند شامل رد پیوند حاد، نکروز توبولی، سمیت داروییو عفونت پس از پیوند می باشد. از آنجایی که درمان بسیاری از این شرایط پاتولوژیک مشکل بوده و اشتباهات درمانی می تواند خطرات بالقوه ای را برای فرد پذیرنده عضو در پی داشته باشد، بنابراین تشخیص زودرس و مناسب این شرایط از اهمیت به سزایی برخوردار است (23). با توجه به اینکه در پیوند کلیه پیش بینی نتایج حاصلا ز پیوند مشکل می باشد، محققان نوکلئیک اسیدهای فرد اهداء کننده عضو را به عنوان یک بیومارکر بالقوه در رد پیوند مطرح کرده اند. از روش های اولیه در این زمینه ردیابی کروموزوم Y در نمونه های ادرار زنان دریافت کننده کلیه از مردان اهداء کننده می باشد. نتایج حاصل از این مطالعات نشان می دهد که cfDNA مردان اهداء کننده در نمونه ادرار زنان دریافت کننده کلیه تا حد زیادی با رد پیوند حاد مرتبط بوده و می تواند به عنوان یک بیومارکر مکمل در تشخیص قبول یا رد پیوند در بیماران پذیرنده عضو مطرح بوده و همچنین در بهبود درمان های ایمنوساپرسیو و کاربرد انتخابی یبوپی کمک کننده باشد (24). در مورد پیوند کبد ارزیابی سلامت عضو پیوندی از اهمیت بالایی برخوردار است.

امروزه اندازه گیری cfDNA مربوط به گرافت که در خون فرد پذیرنده ظاهر می گردد به عنوان یک بیومارکر خوب در ارزیبای سلامت عضو پیوند زده شده مطرح شده است. ژن SRY ژنی موجود بر روی کروموزوم Y در مردان است. در مطالعه ای که اخیرا بر روی بیماران دریافت کننده پیوند کبد انجام گرفته است نشان داده شده است که در زنانی که از یک مرد کبد پیوندی دریافت می کنند اندازه گیری میزان ژن SRY در نمونه های cfDNA فرد دریافت کننده پیوند می تواند به عنوان یک مارکر اختصاصی جهت بررسی سلامت عضو پیوندی مورد استفاده قرار گیرد و می تواند جایگزین بیوپسی کبد گردد (25).

بحث و نتیجه گیری

کشف cell-free DNA به عنوان یک بیومارکر نوظهور رویکردهای جدیدی را در تشخیص و درمان بیماری ها و شرایط پاتولوژیکی همچون انواع سرطان ها، تشخیص پیش از تولد، بیماری های خود ایمنی، بیماری های قلبی –عروقی و پیوند اعضاء عرضه کرده است. با وجود اینکه بسیاری از مطالعات اهمیت cfDNA را به عنوان یک بیومارکر غیرتهاجمی که قادر به مرتفع ساختن بسیاری از مشکلات اساسی در روش های تشخیصی و درمانی است، به روشنی به اثبات رسانده اند، اما همچنان پیشرفت های بیشتر در تکنولوژی به منظور افزایش حساسیت و اختصاصیت بیشتر تست های مربوطه یک نیاز اساسی به شمار می رود. امید است در آینده ای نزدیک این بیومارکر غیر تهاجمی نوین بتواند با پتانسیل های بالقوه خود تحولی را در زمینه تشخیص و درمان بیماری ها ایجاد کند.

وب سايت Havard hughes medical institute

اين وب سايت مربوط به موسسه ي تحقيقات پزشكي Havard hughes مي باشد كه يكي از معتبرترين موسسات تحقيقاتي در زمينه ي علوم مختلف پزشكي در كشور آمريكا مي باشد. در اين وب سايت شما مي توانيد اطلاعاتي راجع به پيشرفت هاي جديد در زمينه ي پزشكي، درباره ي موسسه، فرصت هاي مطالعاتي و گرانت هاي موجود براي دانشجويان و محققان و همچنين مطالب جالبي در مورد علوم پيدا كنيد. براي مثال در بخش Cool Science فايل هاي ويديويي جالبي راجع به چگونگي دانشمند شدن و موضوعات علمي مختلف براي تمامي سنين وجود دارد.

اين سايت به كتابخانه ي بين المللي تحقيقات پزشكي و درماني آمريكا NLMتعلق دارد. در سايت امكانات جستجو براي يافتن مطالب مورد نظر كاربران فراهم آمده است. در داخل سايت لينك هاي مربوط به سايت هاي معروف و كاربردي نظيرPubmed و Medlineplus و human genome resources را مي توان مشاهده كرد كه از زير شاخه هاي NML محسوب مي شوند. همچنين تصاوير برش خورده از اندام هاي بدن انسان، مطالب و منابع اطلاعاتي ديگر درباره بدن انسان را مي توان از مطالب مندرج در اين كتابخانه ي الكترونيكي برشمرد.همچنين در اين سايت مي توانيد براي دريافت اطلاعات مولكولي و بيوانفورماتيك خود نيز ( مانند توالي DNA يا BLAST يك توالي خاص( استفاده كنيد. علاوه بر آن در اين سايت در قسمت medlineplus فايل هاي تصويري و ويديويي با توضيحات كافي در مورد انواع بيماري ها و اندام هاي بدن وجود دارد. توضيح راجع به داروها و مكمل هاي گياهي و شيميايي يكي ديگر از امكانات اين سايت مي باشد.

نام بیماری: آرتریت روماتوئید
آرتریت روماتوئید، یک بیماری التهابی مزمن و پیشرونده است که مشخصه ی اصلی آن درگیری مفاصل به واسطه التهاب غشای سینوویال (سینوویت) و به صورت قرینه می باشد. این التهاب درصورت عدم درمان به اروزیون و تخریب کامل مفصل می انجامد.
اسامی مترادف: Rheumatoid arthritis

اپیدمیولوژی:
شیوع آرتریت روماتوئید در جهان به طور متوسط %1- 0.5 جمعیت است. ( در ایران 0.36% گزارش شده است) شایع ترین سن شروع بیماری 50-35 سالگی است . در سنین زیر 60 سال زنان را 4-2 برابر مردان گرفتار می کند لیکن در سنین بالاتر این اختلاف کاهش یافته و میزان بروز در دو جنس به یکدیگر نزدیک تر می شود.

عوامل و مکانیسم های ایجاد کننده بیماری:
فاکتورهای ژنتیکی در پاتوژنز RA نقش دارند مشخص شده است که 70-60% Caucasian های مبتلا به RA از نظر HLA-DR4 مثبت می باشند. در حالی که در افراد سالم شیوع این آلل حدود 25-20% است و در مبتلایان به فرم شدیدتر RA به ویژه فرم همراه با درگیری های خارج مفصلی مانند واسکولیت و سندرم Felty آلل HLA-DR4 بیشتر دیده می شود. در دوقلوهای همسان میزان وقوع این بیماری حدود 30 % می باشد در حالی که در دوقلوهای غیرهمسان 5% است که این تفاوت کم اهمیت عوامل غیرژنتیکی دخیل را نشان می دهد و بیانگر این است که RA یک بیماری چند ژنی است که فاکتورهای غیروراثتی محیطی در ایجاد آن نقش بسزایی دارند ، سیگار کشیدن از جمله این فاکتورها می باشد.
پپتیدهای سیترولینه ممکن است اهداف اولیه در حملات بالینی RA محسوب شوند پپتیدهای طبیعی دارای آرژنین در بدن تحت تاثیر آنزیم پپتیدیل آرژنین دآمیناز آمین خود را از دست می دهند وپپتیدهای سیترولینه را ایجاد می کنند برخی واریانت های ژنتیکی آنزیم پپتیدیل آرژنین دآمیناز با بیماری RA همراه می باشد.پپتیدهای سیترولینه می توانند با تحریک سیستم ایمنی موجب تولید اتوآنتی بادی ها شوند. شناسایی اهداف آنتی ژنی سیترولینه در RA اهمیت زیادی دارد این آنتی ژن ها شامل اشکال سیترولینه فیبرینوژن ، ویمنتین ، -انولاز و کلاژن تیپ II می باشد

عرضه آنتی ژن های خودی به سلول های T نقش مرکزی را در پاتوژنز RA دارد ، در فرم فعال بیماری RA سلو ل های T فراوان هستند و 50-20% سلول های موجود در سینوویال ماتهب را تشکیل می دهند. سلول های T فعال شده در تنظیم فعال سازی استئوکلاست ها و تخریب مفاصل نقش دارند. سلول های B نیز نقش مهمی در پاتوژنز RA دارند ، سلول های B موجب نولید آنتی بادی های خود واکنشگر مانند فاکتورهای روماتوئیدی و سایر اتو آنتی بادی ها می شوند علاوه بر این آن ها به عنوان APC های کارآمدی در پاسخ های سلول های T عمل کرده پاسخ های T سل ها را تشدید می کنند.
سایتوکاین های مشتق از ماکروفاژها و فیبروبلاست ها در سینوویوم روماتوئیدی فراوان هستند که شامل IL-1 ، TNF ، GM-CSF ، IL-6 و سایتوکاین های جاذب متعدد می باشند، بسیاری از این سایتوکاین ها در مهاجرت سلول های تنظیمی مهم هستند. در حالی که سایتوکاین های مشتق از سلو ل های T مانند IFNγ ، IL-2 و IL-4 به طور دور از انتظاری کمتر هستند. در این بیماری سلو ل های زیرگروه Th1 نقش غالب را دارند در حالی که عملکرد سلو ل های زیرگروه Th2 کم اهمیت به نظر می رسد. محدوده گسترده ای از سایتوکاین های پیش التهابی در نمونه های سینوویال بیماران RA مشاهده می گردد. TNF که موجب تکثیر سینویال ، تولید پروستاگلاندین ها و متالوپروتئینازها و تنظیم سایر سایتوکاین های پیش التهابی می شود در پیشرفت این بیماری نقش مهمی بازی می کند. درمان های بیولوژیکی که TNF و IL-6 را هدف قرار می دهند در این بیماری کارآمد هستند و این موضوع بیانگر اهمیت این سایتوکاین ها در پاتوژنز RA می باشد.

علائم و تشخیص بالینی:
به طور کلی علائم بالینی در این بیماری به درگیری مفصل(آرتریت) و بافت اطراف آن (پری آرتریت) و درگیری خارج مفصلی مربوط می شود.
1. تظاهرات مربوط به آرتریت و پری آرتریت :
مشخصه ی این بیماری ، سینوویت قرینه است که به صورت تدریجی و طی چند هفته تا چند ماه ظاهر می شود . بیماری عمدتا از مفاصل دست شروع می شود از جمله مفاصل متاکارپو فالنژیال (metacarpophalyngeal=MCP) ، اینترفالنژیال پروگزیمال (proximal interphalyngeal=PIP) و مفاصل مچ دست(carpal) می توانند درگیر شوند . علاوه بر این تمام مفاصل دیارترودیال بدن (آرنج ، زانو و ستون فقرات گردنی و...) ممکن است در این بیماری درگیر شوند اما درگیری بعضی از مفاصل از جمله مفاصل اینتر فالنژیال دیستال(DIP) و ساکروایلیاک در این بیماری نادر است و ستون فقرات ناحیه ی لومبار و توراسیک تقریبا هیچ گاه درگیر نمی شود. درگیری مفاصل به صورت قرینه و افزاینده است و با پیشرفت بیماری مفاصل بیشتری درگیر می شوند.
از آن جا که درگیری مفصل در این بیماری، ماهیت التهابی دارد، درد و خشکی در مفاصل با استراحت تشدید شده و خشکی صبحگاهی از شکایات اصلی بیماران می باشد هم چنین مفاصل متورم و گرم هستند اما برخلاف سایر درد های التهابی مفصلی ، قرمزی مفصل دراین بیماری نادر است. در صورتی که درمان ضد التهابی مناسب هر چه زودتر انجام نگیرد بعد از گذشت زمان( به طور متوسط 3 ماه از آغاز بیماری) ، تغییرات مفصلی برگشت ناپذیر گشته و مفصل به سمت تخریب و دفرمیتی حرکت می کند.

2. تظاهرات خارج مفصلی:
اگرچه تظاهرات مفصلی ناتوانی های(morbidity) زیادی را برای بیماران ایجاد می نماید لیکن تظاهرات خارج مفصلی علت اصلی مرگ و میر( mortality) دراین بیماران را تشکیل می دهند. این تظاهرات شامل موارد زیر می باشند:
ندول روماتوئید
واسکولیت
درگیری چشم
درگیری قلبی – ریوی
درگیری سیستم هماتولوژیک
درگیری سیستم عصبی
درگیری کلیوی
درگیری استخوان به خصوص استئوپورز
سندرم Felty

تشخیص آزمایشگاهی: آزمایش هایی که برای تشخیص آزمایشگاهی بیمای آرتریت روماتوئید در دسترس است به شرح زیر است:
1- آزمایش های عمومی التهاب نظیر شمارش کامل سلول ها (CBC) و سرعت رسوب گلبول های قرمز (ESR) این آزمایش ها به صورت غیر اختصاصی وجود التهاب در بدن را نشان می دهند.
2- آزمایش RF: یک اتو آنتی بادی برعلیه ایمونوگلوبولین های بدن است که اگر چه برای تشخیص آرتریت روماتویید اختصاصی نیست ولی در تشخیص بیماری کمک کننده است.
3- آزمایش Anti CCP: این آزمایش نسبت به آزمایش های قبلی اختصاصی تر است.
4- آزمایش Anti MCV: اختصاصیت این آزمایش در تشخیص آرتریت روماتویید از همه آزمایش ها بیشتر است.
پیش گیری و درمان:
درمان به دو دسته ی درمان غیر دارویی و درمان دارویی تقسیم می شود.
1. درمان های غیر دارویی:
گر چه در گذشته به بیماران توصیه می شد که تا حد امکان حرکات مفاصل مبتلا را محدود کنند مطالعات جدید در دهه ی اخیرنقش مفید ورزش را در این بیماران نشان می دهد . البته این حرکات ورزشی باید تحت نظارت پزشک باشد و از حد تحمل مفصل مبتلا فراتر نرود. رژیم غذایی مناسب و کنترل وزن بیماران نیز حائز اهمیت می باشد، می توان از درمان های فیزیکی هم استفاده نمود.
2. درمان دارویی :
• داروهای ضد التهاب
مهم ترین داروی ضد التهاب مورد استفاده دراین بیماری کورتیکواستروئید است که معمولا با دوز پایین ( 5 -7.5 mg) استفاده می شود. در صورت شدید بودن التهاب دوز بالا ( 20-30 mg) تجویز می گردد. در موارد تهدید کننده ی حیات مانند عوارض ناشی از واسکولیت (منونوریت مولتی پلکس ، درگیری عروق ارگان های حیاتی و...) می توان از پالس(pulse) کورتون ،1mg به صورت داخل وریدی استفاده کرد. نکته ی مهم در استفاده از کورتیکواستروئید ها این است که این داروها تنها در تخفیف علائم ناشی از التهاب موثر هستند و در جلوگیری از سیر بیماری تاثیر چندانی ندارند.
• داروهای کنترل کننده ی سیر بیماری (DMARD=disease modifying antirheumatic drugs)
از داروهای این دسته به طور معمول برای کند کردن سیر بیماری استفاده می شود اگرچه مطالعات جدید صحت این مطلب را به چالش کشیده اند.از دارو های این دسته می توان به داروهای آنتی مالاریا (Hydroxychloroquine, Chloroquin Phosphate) ، methotrexate ، sulfasalasine ، D-penicillamine و ترکیبات طلا اشاره کرد.
• در صورت عدم پاسخ مناسب به دارو های مذکور می توان از داروهایی سرکوبگر ایمنی استفاده کرد . این داروها شامل Azathioprine ، leflunamide ، cyclosporine و cyclophosphamide می باشد.
• باز هم در صورت عدم پاسخ دهی می توان از دارو های بیولوژیک استفاده کرد:
گروهی از این داروها با جلوگیری از آثار TNFα عمل می کنند . این دارو ها شامل موارد زیر می باشد:
• Etanercept: TNFα type II receptor fused to IgG1
• Infliximab: Chimeric mouse/human monoclonal antibody to TNFα
• Adalimumab: Fully human monoclonal antibody to
TNFα
 داروی دیگری از این دسته به نام Rituximab یک آنتی بادی منوکلونال علیه CD20 می باشد و از طریق غیر فعال کردن لنفوسیت های B و جلوگیری از ساخت آنتی بادی آثار خود را اعمال می کند.
 داروی سوم Anakinraمی باشد. این دارو آنتا گونیست رسپتور IL-1 بوده و مانع اثرات التهابی این سایتوکاین می شود.  Abatacept که مانع از costimulation در لنفوسیت های T می گردد.
• دارو های پیش گیری کننده از پوکی استخوان
از آن جا که بیماران مبتلا به آرتریت روماتوئید ، در معرض پوکی استخوان قرار دارند بررسی مداوم و پیشگیری دارویی با بیس فسفونات ها توصیه می شود.